Дайджест мировых статей по андрологии

Цель исследования – изучение механизмов появления и развития тазовой симптоматики у пациентов с варикозной болезнью таза.

Материалы и методы. С 2015 по 2022 г. было обследовано 145 мужчин с варикозной болезнью таза. Обследование включало анкетирование пациентов с использованием опросников (шкал) и инструментальные методы: 1) ультразвуковое исследование органов мошонки с цветовым допплеровским картированием; 2) трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и вен перипростатического сплетения; 3) магнитно-резонансную томографию нижней полой вены и сосудов малого таза или компьютерную (мультиспиральную) томографию органов брюшной полости с контрастированием; 4) флебографию ренокавального и илеокавального сегментов.

Результаты. Вариантная анатомия фиброзных и фиброзно-костных каналов (туннелей) может объяснить тот факт, что при одинаково выраженном расширении тазовых вен у части пациентов отмечается тазовая симптоматика за счет сдавления нервов, а у части – нет. В пользу этой концепции говорит то, что у тех пациентов, у которых были жалобы на боли, дизурию и эректильную дисфункцию, после оперативного лечения варикозной болезни таза в большинстве случаев эти симптомы исчезали или их выраженность уменьшалась.

Заключение. В качестве клинических проявлений варикозной болезни таза у пациентов отмечались болевой синдром (56,6 % случаев), эректильная дисфункция (51 %) и дизурия (17,9 %). Анализ данных после обследования и лечения пациентов с варикозной болезнью таза позволил нам определить «синдром венозной компрессионной невропатии» (venous compression neuropathy syndrome) как вероятную причину развития тазовой симптоматики у пациентов с варикозной болезнью таза. В зависимости от уровня локализации компрессии нервов варикозно-измененными венами мы предложили выделять 3 формы этого синдрома: 1) торакальную, 2) люмбарную и 3) сакральную.

Введение. Обнаружение сперматозоидов у пациентов с предполагаемой азооспермией является актуальной задачей при диагностике причин мужского бесплодия и решении проблемы репродукции. Количественный кариологический анализ состава незрелых половых клеток (ККА НПК) по стадиям их развития позволяет неинвазивно оценить состояние сперматогенеза и прохождение различных стадий мейоза, и, таким образом, имеет определенные преимущества по сравнению со стандартным спермиологическим исследованием (ССИ) и тестикулярной биопсией.

Цель исследования – сравнительный анализ возможностей ССИ и ККА НПК по обнаружению половых клеток в эякуляте пациентов с предполагаемой азооспермией.

Материалы и методы. Исследованы образцы эякулята 20 мужчин с первичным бесплодием различного генеза (генетически обусловленные формы мужского бесплодия и неясной этиологии) и подозрением на азооспермию. Образцы анализировали параллельно 2 методами – используя ССИ, выполненное согласно рекомендациям руководства Всемирной организации здравоохранения (2010), и ККА НПК.

Результаты. По данным ССИ, криптозооспермия обнаружена в 1 (5 %) из 20 образцов эякулята. ККА НПК позволил выявить наличие сперматозоидов в 10 (50 %) образцах, в том числе у 53 % пациентов с азооспермией (по данным ССИ). Среднее количество сперматозоидов, обнаруженных в осадке эякулята при ККА НПК, составило 2,25 ± 4,22, что статистически значимо больше (р = 0,019; U = 113) числа сперматозоидов, выявленных с помощью ССИ (0,25 ± 1,12).

Заключение. У пациентов с подозрением на азооспермию эффективность выявления криптозооспермии с помощью метода ККА НПК значительно (в 10 раз) превышает результативность ССИ. Данный метод дополняет ССИ и позволяет неинвазивно выявить нарушение мейоза, в том числе при крайне малой концентрации сперматозоидов. Анализ безопасен для пациента и может быть выполнен многократно для отслеживания динамики сперматологических показателей.

Цель исследования – иммуногистохимическая оценка коллагенов тестикулярной ткани при лечении пациентов с необструктивной азооспермией аутоплазмой, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ), в комбинации с экстракорпоральной ударно-волновой терапией (ЭУВТ).

Материалы и методы. В работе использовали биопсийный материал фрагментов яичек 14 пациентов с секреторной формой азооспермии до и после курса комбинированной терапии – АОТ с ЭУВТ (патент № RU2738543 от 14.12.2020). Средний возраст пациентов составил 33,07 ± 4,64 года (28–43 года), средняя продолжительность заболевания – 4,1 ± 2,26 года (1–9 лет). Лечение проводилось в течение 6 нед – по 2 сеанса в неделю: 1-й сеанс – инъекции АОТ в яичко, семенной канатик под ультразвуковым контролем с последующей активацией ее с помощью ЭУВТ (Dornier Aries); 2-й сеанс – ЭУВТ на яички и придатки яичек. Биопсийный материал яичка оценивали с помощью иммуногистохимического метода (антитела к коллагену I, III и IV типов) за 90 дней до начала терапии и через 180 дней после последнего лечебного сеанса.

Результаты. До проведения терапии доля коллаген-позитивных клеток составила: коллаген I типа – 22,9 ± 4,2 % (р <0,05), III типа – 7,3 ± 2,2 % (p <0,05), IV типа – 21,4 ± 1,5 % (р <0,05). После проведения комбинированного лечения АОТ с ЭУВТ: коллаген I типа – 27,3 ± 5,7 % (р <0,05), III типа – 7,2 ± 1,5 % (р <0,05), IV типа – 32,2 ± 2,6 % (р <0,05).

Выводы. Продукция биологически активных веществ на фоне комбинированного лечения АОТ с ЭУВТ стимулирует синтез разных типов коллагена, что способствует восстановлению волокнистого компонента гематотестикулярного барьера и улучшению сперматогенеза.

Цель исследования – изучение функциональных и онкологических результатов лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ) с помощью малоинвазивных методов.

Материалы и методы. В нашем исследовании представлены 160 пациентов с локализованным РПЖ, которым было проведено лечение малоинвазивными методами: криобляция (n = 53), брахитерапия (n = 52), высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая (ВИФУ) терапия (n = 55). В качестве оценки онкологического результата использовали показатели общего простатического специфического антигена и результаты повторных трансректальных биопсий предстательной железы. Оценка функциональных показателей и качества жизни проводилась по результатам анкетирования c использованием опросников МИЭФ-5 (международный индекс эректильной функции), IPSS (International Prostate Symptom Score, международная шкала оценки симптомов при заболеваниях пред стательной железы), QoL (Quality of Life, опросник по качеству жизни), а также анализа показателя Q_max (максимальная скорость мочеиспускания).

Результаты. Результаты онкологического контроля по данным положительных повторных биопсий были хуже у пациентов после криоабляции (7,54 %), лучшие онкологические результаты наблюдались у пациентов после брахитерапии. Показатель по шкале IPSS был статистически значимо хуже в группе брахитерапии по сравнению с другими группами в раннем послеоперационном периоде, однако данные различия не достигают уровня статистической значимости в позднем периоде у пациентов групп брахитерапии и криоабляции. Пациенты группы криоабляции продемонстрировали худшие показатели МИЭФ-5 в раннем послеоперационном периоде, в позднем периоде наблюдения показатели эректильной функции у пациентов группы криоабляции статистически значимо не отличались от таковых у пациентов после брахитерапии. Пациенты после ВИФУ-терапии показали меньше случаев эректильной дисфункции de novo за период наблюдения в 3 года, более высокие средние показатели МИЭФ-5, более низкие показатели баллов IPSS и лучшие результаты по опроснику QoL.

Выводы. Отдаленные онкологические результаты в целом сопоставимы, однако частота рецидивов несколько выше у пациентов после криоабляции. Частота рецидивов РПЖ была статистически значимо выше у пациентов группы ISUP 3. У пациентов группы ВИФУ-терапии показатели качества мочеиспускания были лучше, чем у пациентов других групп, что можно связать с предварительно выполненной им лазерной энуклеацией гиперплазии предстательной железы. Преимущество у пациентов после ВИФУ-терапии наблюдалось при сравнении по показателям МИЭФ-5, таким образом, ВИФУ-терапия оказала лучшее влияние на качество жизни пациентов с локализованным РПЖ. 

Введение. Воспаление и фиброз могут играть значительную роль в патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы и ассоциированных с ней симптомов со стороны нижних мочевых путей. Кроме того, эти факторы могут компрометировать результаты хирургических вмешательств, выполняемых по поводу инфравезикальной обструкции, в частности трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП). Дополнительные меры, такие как назначение антифибротических препаратов, могут снизить частоту некоторых осложнений (например, стеноза шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры) и повысить общую эффективность ТУРП. Бовгиалуронидазы азоксимер – фермент, комбинированный с кополимером с высокой молекулярной массой, который ингибирует ремоделирование тканей после хирургического вмешательства и позволяет предотвратить избыточный фиброз.

Материалы и методы. В проспективное рандомизированное исследование без ослепления были включены 65 пациентов, которым выполнялась монополярная ТУРП. Пациенты в 1-й группе (n = 34) получали 5 внутримышечных инъекций бовгиалуронидазы азоксимера (3000 МЕ) в 3, 6, 9, 12 и 15-й дни после ТУРП в дополнение к стандартной терапии. Пациенты во 2-й группе (n = 31) получали стандартную периоперационную терапию. Всем пациентам рутинно выполнялись урофлоуметрия и измерение объема остаточной мочи через 3 мес после ТУРП. Частоту фиброз-ассоциированных осложнений сравнивали с помощью точного теста Фишера, а урофлоуметрические показатели – с помощью U-теста Манна–Уитни.

Результаты. Один пациент из 1-й группы был исключен из исследования в связи с легкой аллергической реакцией, возникшей после 2-й инъекции бовгиалуронидазы азоксимера. Во 2-й группе зафиксировано 3 случая клинически значимых фиброз-ассоциированных осложнений, которые были подтверждены с помощью методов визуализации (9,7 %). Один случай стриктуры уретры в бульбозном отделе в дальнейшем потребовал выполнения анастомотической уретропластики, и в 2 случаях выполнялась трансуретральная инцизия в связи со стенозом шейки мочевого пузыря. В 1-й группе таких осложнений зафиксировано не было (0 %). Тем не менее различия не были статистически значимыми (p = 0,1079). Других нежелательных явлений в исследуемых группах не отмечено. Медианы показателя Q_max в 1-й и 2-й группах составили 24 и 22 мл/с соответственно (p = 0,08), а показателя Q_ave – 15 и 9 мл/с соответственно (p <0,00001). Медианы объема остаточной мочи в 1-й и 2-й группах составили 25 и 40 мл соответственно (p = 0,00438).

Заключение. Мощность этого исследования была недостаточной для того, чтобы продемонстрировать значительные различия по частоте фиброз-ассоциированных осложнений ТУРП, хотя и наблюдалась тенденция к меньшему риску у пациентов, получавших бовгиалуронидазы азоксимер. Отмечались также статистически значимые различия по Q_ave и объему остаточной мочи в пользу 1-й группы, что может отражать меньшую частоту субклинического фиброза. В целом терапия с использованием бовгиалуронидазы азоксимера оказалась безопасной. Требуется проведение более мощных исследований с длительным периодом наблюдения, чтобы подтвердить эффективность препаратов бовгиалуронидазы после ТУРП.

Введение. Большинство пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, наряду с утратой половой функции отмечают и уменьшение размеров полового члена, что отрицательно влияет на самооценку мужчин. Пенильная реабилитация – комплекс мероприятий, направленных на восстановление половой функции с целью улучшения качества жизни.

Цель исследования – проанализировать различные варианты пенильной реабилитации с целью выбора метода профилактики уменьшения размеров полового члена у пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию.

Материалы и методы. Пациентам, перенесшим радикальную простатэктомию (n = 83), в состоянии покоя и тумесценции измеряли длину, окружность основания, тела и головки полового члена (мм) на различных сроках пенильной реабилитации. В качестве контроля с помощью фармакодопплерографии определяли коэффициент тумесценции. Все результаты оценивались перед операцией, через 6 и 12 мес после операции.

Результаты. В зависимости от вида восстановления эректильной функции пациенты были разделены на несколько групп: 1-я группа – пациенты, не получавшие пенильную реабилитацию; 2-я группа – пациенты, получавшие ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа; 3-я группа – пациенты, использовавшие вакуум-профилактику (VED); 4-я группа – пациенты, получавшие комбинированную пенильную реабилитацию. Медианы коэффициентов тумесценции через 6 и 12 мес после операции составили: в 1-й группе – 2,7 (2,4; 3,1) и 2,6 (1,9; 2,9), во 2-й группе – 2,8 (2,2; 3,5) и 2,9 (2,2; 3,5), в  3-й группе – 2,7 (2,3; 3,3) и 2,8 (2,3; 3,3), в 4-й группе – 3,0 (2,2; 3,2) и 3,1 (2,1; 3,2) соответственно (р <0,05).

Выводы. Метод определения коэффициента тумесценции позволяет оценивать функциональную способность кавернозной ткани полового члена у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии. Комбинированная пенильная реабилитация является эффективным методом восстановления эректильной функции, а также позволяет сохранить размеры полового члена на всех сроках наблюдения.

Травма гениталий у мужчин чаще всего наблюдается среди молодых людей – от 18 до 45 лет (62,5 %). Это группа людей трудоспособного возраста, планирующих иметь детей, что обусловливает социальную значимость данной проблемы. Оценка результатов и исходов лечения травм органов мошонки и полового члена должна проводиться комплексно. При этом следует оценивать клиническую составляющую, результаты обследования с помощью лучевых методов (ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплерография, уретроцистография), нарушения сперматогенеза (спермограмма), качество жизни. Частота встречаемости и выраженность нарушений по всем обозначенным группам критериев при травмах органов мошонки коррелируют с основными критериями оценки – степенью повреждения, давностью травмы. В статье представлен анализ отдаленных последствий травм гениталий у мужчин, а также рекомендации по ведению и диспансеризации пациентов, перенесших такие травмы, и методам реабилитации.

Введение. Наиболее распространенной причиной возникновения стриктур уретры у мальчиков являются осложнения лечения гипоспадии. Протяженные и осложненные стриктуры представляют самый сложный сегмент проблемы и вопросов выбора метода хирургической коррекции.

Цель работы – рассмотрение техники и результатов заместительной уретропластики буккальным трансплантатом при стриктурах уретры, возникших после лечения гипоспадии в детском возрасте.

Материалы и методы. Ретроспективное исследование проведено в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы с 2017 по 2020 г. Были изучены истории болезни 34 пациентов, перенесших этапную заместительную буккальную уретропластику по поводу осложненной стриктуры уретры. В ходе обследования выявляли осложнения, такие как Lichen sclerosus, короткая уретра, свищи, дивертикулы, множественные (двойные) и протяженные стриктуры.

Результаты. Осложнения возникли у 3 (8,8 %) пациентов: у 2 детей возник кожно-уретральный свищ, у 1 ребенка произошло частичное рубцевание свободного трансплантата. Отдаленные результаты оценены в среднем через 16 мес. Опыт лечения 34 пациентов детского и подросткового возраста с постгипоспадическими стриктурами показал, что ведущей причиной образования стриктур после лечения гипоспадии является Lichen sclerosus, встретившийся у 16 пациентов. 

Заключение. В течение последнего столетия было предложено множество донорских тканей для свободной пластики уретры, однако именно буккальный трансплантат приобрел наибольшее число сторонников, а этапная уретропластика стала методом выбора при стриктурах передней уретры. Значительный опыт хирурга в выполнении буккальной уретропластики, соблюдение нюансов техники и методики ведения пациента в послеоперационном периоде как на 1-м, так и на 2-м этапе лечения позволяют получить хороший косметический и функциональный результат даже после ряда неудачных операций.

Введение. Обструкция пиелоуретерального сегмента – наиболее часто встречающаяся аномалия верхних мочевых путей. Вне зависимости от причин возникновения сужение лоханочно-мочеточникового соединения приводит к нарушению оттока мочи, повышению внутрипочечного давления, постепенному склерозу паренхимы почки, утрате органом своей функции. В некоторых случаях обструкция лоханочно-мочеточникового соединения может сочетаться с дистопией почки, нефроптозом, аномальным расположением основных или добавочных почечных сосудов, что требует коррекции тактики стандартного оперативного лечения.

Цель исследования – оценить эффективность комбинации лапароскопической пиелопластики с транспозицией почки и нефропексией при обструкции пиелоуретерального сегмента дистопированной почки.

Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 8 пациентов, оперированных в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска с 2017 по 2021 г. Обструкция пиелоуретерального сегмента была подтверждена клинически, данными ультразвукового исследования почек, экскреторной, ретроградной пиелографии, мультиспиральной компьютерной томографии почек с контрастированием.

Результаты. У всех 8 пациентов диагностирована поясничная дистопия пораженной почки, в 25 % случаев патология сочеталась с нефроптозом, в 50 % случаев – с аномальным расположением основных или добавочных почечных сосудов. Всем пациентам выполнена лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента по Хайнсу–Андерсену с антеградным стентированием мочеточника, транспозицией почки, нефропексией. Длительность операции в среднем составила 190 ± 39 мин, интраоперационной кровопотери не отмечалось. Уретральный катетер удалялся на 6,3 ± 2,2 сут. Время пребывания в стационаре составило 9,3 ± 3,7 сут. У 1 пациента послеоперационный период осложнился прорезыванием шва задней стенки уретеропиелоанастомоза, что потребовало повторного проведения лапароскопии, ушивания дефекта линии швов. Сроки имплантации мочеточникового стента составили 34,6 ± 8,5 сут. При контрольном обследовании отмечено полное разрешение болевого синдрома. По данным экскреторной урографии в 100 % случаев получен полный отток контрастного вещества после проведения фармакопробы с фуросемидом.

Заключение. Комбинация лапароскопической пластики пиелоуретерального сегмента с транспозицией почки, нефропексией является эффективной минимально инвазивной операцией при лечении стриктуры лоханочно-мочеточникового соединения дистопированной почки.

В работе представлены 2 клинических наблюдения, связанных с выполнением отсроченных реконструктивных операций: 1) пациенту с мочепузырно-прямокишечным свищом, сформировавшимся после курса дистанционной гамма-терапии по поводу рецидива рака предстательной железы; 2) пациентке с прогрессированием карциносаркомы шейки матки, инвазией опухоли в стенку мочевого пузыря и метастазами в забрюшинные лимфоузлы. Отсутствие стандартов лечения данной категории лиц, алгоритма диагностических и хирургических манипуляций требуют поиска индивидуального подхода для решения поставленных задач. Проведение междисциплинарного консилиума во многом позволяет реализовать план хирургической помощи таким больным, направленной на разрешение онкологического процесса и осложнений его лечения. На реконструктивном этапе нами использованы методы создания нового континентного гетеротопического мочевого резервуара из илеоцекального сегмента и колоанального анастомоза. Представленные наблюдения интересны в силу отсроченного этапа реконструктивных вмешательств, который при отсутствии прогрессирования основного заболевания позволяет выполнить корригирующие операции, направленные на улучшение качества жизни пациента.